Preventionsstrategier

Föreläsning: Universellt föräldraskapsstöd – hur vi lyckas ge alla det de behöver?

Anna Sarkadi, professor och specialist i socialmedicin vid Uppsala universitet förklarar förutsättningarna för att universellt föräldraskapsstöd ska nå alla föräldrar och vara effektivt. Denna film visades på konferensen Tillsammans för barnets bästa 1 december 2020 och kommer finnas tillgänglig till och med 1 december 2021. Konferensen arrangerades av Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd i samverkan med Folkhälsomyndigheten, Länsstyrelserna, Socialstyrelsen samt Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

Preventionsnivåer

Att förebygga ohälsa eller problem av något slag kallas för prevention. Det kan handla om olika former av stöd, insatser, program och arbetssätt, så kallade preventions­strategier. De finns tre preventions­nivåer av föräldraskaps­stöd som föräldrar kan vara i behov av och behoven kan variera genom barnets uppväxt. De tre nivåerna kan beskrivas som en pyramid:

Preventionspyramiden. Ur rapport: RISE Social & Health Impact Center och Länsstyrelsen i Stockholm 2021. Risk- och skyddsfaktorer – vad vet vi och vad kan göras med kunskapen? RISE Research Institutes of Sweden.

• Universellt stöd ligger som bas i pyramiden. Här finns insatser som bör erbjudas till alla föräldrar under barnets hela uppväxt och är insatser som inte tar hänsyn till skillnader mellan hög- och lågriskgrupper. Det kan exempelvis vara en skolbaserad insats som en lärare använder i klassrummet och därför kommer alla elever till nytta. Stödet handlar dels om promotion, d.v.s. att främja god hälsa och utveckling, och dels om prevention, d.v.s. att förebygga ohälsa och olika former av problem.
  
  
• Selektivt stöd är riktade insatser som erbjuds till föräldrar eller familjer som är särskilt utsatta för en eller flera riskfaktorer eller har begynnande problem. Det kan exempelvis handla om föräldraskapsstöd till föräldrar med barn som visar beteendeproblem.
  
  
• Indikerat stöd är riktade insatser till individer eller grupper där problem har observerats. Det kan exempelvis handla om stöd och insats från socialtjänsten vid konstaterad droganvändning.

Kostnad, risk och nytta

Den största före­byggande effekten uppnås om små insatser riktas mot hela befolkningen jämfört med stora insatser mot ett fåtal i högriskgrupperna, vilket brukar kallas för preventions­paradoxen.

• Universellt föräldraskaps­stöd innebär låga kostnader per individ med låg risk och med mindre effekter.
  
• Selektivt stöd innebär måttliga kostnader per individ med minimal risk och med medelstora effekter.
  
  
• Indikerat stöd innebär höga kostnader per individ med viss risk och med största möjliga effekter.

Skydds- och riskfaktorer

Begreppen risk- och skyddsfaktorer är centrala för att beskriva vad som påverkar utveckling av ohälsa hos ett barn.

Riskfaktorer brukar beskrivas som egenskaper, händelser, förhållanden eller en process som ökar sannolikheten för ett problemutfall. Det är ovanligt att en riskfaktor orsakar ett normbrytande beteende. Däremot ökar en riskfaktor risken för att personen utvecklar fler riskfaktorer, så kallad kumulativ risk.

Skyddsfaktorer beskrivs oftast som faktorer förknippade med minskad risk för problem, och ibland som faktorer som minskar effekten av problemutfall.

Samtliga risk- och skyddsfaktorer återfinns på flera olika nivåer; individuell, på familjenivå, bland kompisar, i skolan och i samhället. Goda föräldrarelationer är en viktig skydds­faktor för alla barn. För barn i utsatta situationer med flera riskfaktorer är det betydelsefullt med en väl fungerande förskola/skola och relationen till en kamrat eller vuxen utanför familjen.

Kunskap om faktorerna och förmåga att identifiera och ta hänsyn till olika skydds- och riskfaktorer hos barnet själv, i dess familj och dess närmiljö är viktigt. Det ger ökade förutsättningar för att främja familjens hälsa, förebygga ohälsa och ge stöd när ett barn visar tecken på ohälsa.

Valet av insatser bör ske på samtliga preventionsnivåer utifrån en bedömning av vilka risk- och skyddsfaktorer barnet, föräldern eller familjen omges av. En skyddsfaktor är inte alltid en motsats till en riskfaktor, eller en frånvaro av risk. En enskild riskfaktor ökar risken för att personen utvecklar andra riskfaktorer så att barnet eller den unge exponeras för fler och fler riskfaktorer, så kallad kumulativ risk. Detta gäller även för skyddsfaktorer, vilket innebär att ju fler skyddsfaktorer en individ omges av, desto större motståndskraft kan barnet/den unge tänkas ha.

Det finns tydliga vinster med att arbeta med påverkan av risk- och skyddsfaktorer på flera nivåer samtidigt. Exempelvis kan skolbaserade insatser på sikt även påverka hemmiljön och tvärtom. En kombination av insatser till skola och familj kan också förstärka effekterna av respektive insats.

Risk- och skyddsfaktorer för ett normbrytande beteende

Socialstyrelsen har i ett kunskapsstöd för socialtjänsten ”Bedöma risk och behov för barn och unga som begår brott eller har annat normbrytande beteende” angett vilka faktorer som enligt forskning är de viktigaste för att förstå varför barn utvecklar normbrytande beteenden och riskerar att hamna i kriminalitet. Dessa risk- och skyddsfaktorer presenteras nedan.

Barnets egna riskfaktorer för ett normbrytande beteende
Nedstämdhet, självskadande beteende, bristfälliga språkliga förmågor, bristfälliga skolprestationer, trotsighet, ilska, oräddhet, överaktivitet, impulsivitet, koncentrations-svårigheter, svårigheter med medkänsla, skuld, ånger, negativa problemlösningar, tolkningar, attityder, normbrytande beteende, alkohol- och/eller droganvändning och problematiska kamratrelationer.

Riskfaktorer i föräldraförmågan som riskerar att barnen hamnar i ett normbrytande beteende
Föräldrar som lider av psykisk ohälsa, är nedstämda, ledsna eller deprimerade. Föräldrarnas relation karaktäriseras av konflikter och våld. Föräldrarna har ekonomiska svårigheter och låg utbildningsnivå. Föräldrarna har problematiskt bruk av alkohol eller andra droger eller har ett kriminellt beteende. Föräldrarna har svårigheter med uppfostringsstrategier och med föräldrabarnrelationen. Föräldrarna utsätter barnet för försummelse, fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp.

Barnets egna skyddsfaktorer för ett normbrytande beteende
Positiv skolanknytning till såväl skola, skolarbete samt till skolkamrater, positiva förhållningssätt eller problem-lösningar, positiva umgängen och aktiviteter, barnets medvetenhet och motivation.

Skyddsfaktorer i föräldraskapet
Föräldrarnas ork, engagemang och stöd, positiva attityder och uppfostringsstrategier samt föräldrarnas medvetenhet och motivation.

Preventionsstjärnan

I samverkan mellan olika myndigheter används ofta en gemensam modell, som kallas Preventionsstjärnan. Modellen är framtagen av Länsstyrelsen i Stockholm och är ett sätt att visa hur ett arbete med samma risk- och skyddsfaktorer kan förebygga en rad olika problematiska utfall. I den gröna mitten av stjärnan finns de risk- och skyddsfaktorer som är gemensamma för flera olika problemutfall. Dessa faktorer förekommer ofta tidigt i ett barns liv. Förebyggande insatser mot de tidiga och gemensamma riskfaktorerna, tillsammans med ett bra universellt stöd till för att stärka föräldrars skyddsfaktorer kan alltså verka förebyggande för ett antal riskfaktorer och problematiska utfall.

Koppling mellan risk- och skyddsfaktorer och problemutfall

Ofta hänger riskfaktorer samman och påverkar varandra. Under 2021 tog Research Institutes of Sweden (RISE) fram en kunskapssammanställning om risk- och skyddsfaktorer kopplade till multipla problemutfall på uppdrag av Länsstyrelsen i Stockholm. Syftet var att återge forskning som belyser vilka risk- och skyddsfaktorer som är gemensamma för olika problemutfall och vilka som är mer specifika för enskilda problemutfall.

Riskfaktorer

När det gäller riskfaktorer på familjenivå är det föräldrabarn-relationen, uppfostringsstrategier och en konfliktfylld hemmiljö samt föräldrarnas egna svårigheter som har samband med flest problemutfall. Se Figur 4 nedan.

Skyddsfaktorer

Skyddsfaktorer är till skillnad mot riskfaktorer inte lika väl beforskade. På individ- och familjenivå har föräldrarnas engagemang och stöd, trygg anknytning och självreglering störst betydelse. Se Figur 8 nedan.

Föräldraskapsstödjande insatsers påverkan på riskfaktorer

En tilltänkt satsning på evidensbaserat föräldraskapsstöd och skolbaserat stöd i ett län skulle kunna påverka olika riskfaktorer och ha samband med olika problemutfall, se Figur 10 nedan.

Ett antal föräldraskapsstödjande insatser har utvärderats i svensk forskning med positiva resultat. Insatserna kan användas med låg risk och hög sannolikhet för positiva effekter på flera risk- eller skyddsfaktorer. De flesta insatserna är universella, men flera kan även användas som riktade insatser. Rapporten lyfter ett antal namngivna program och insatser, men utlovar inte en heltäckande lista. Dessa är: Family Check-Up och iKomet, Växa Tryggt, Rinkebymodellen och utökade hembesök (som alla tre bygger på Family Nurse Partnership), Komet, COPE, Connect samt De otroliga åren, Alla Barn i Centrum (ABC) och Triple P.